Los 5 Por qué: Análisis de causa raíz basado en preguntas

Lo importante es no dejar de hacerse preguntas – Albert Einstein.

Los 5 ¿por qué?, por qué – por qué o escalera de porqués, es una técnica que permite hallar la causa raíz de un problema. No es más.

La técnica es de sencilla aplicación y no tiene mayor ciencia, pero como nos gusta ahondar hasta en lo más mínimo de cada herramienta, vamos a extendernos un poquito más para saldar las dudas que existen sobre su aplicación.

¡Cómo vamos entusiasta! Hoy hablamos de una técnica de amplio uso, de seguro ya has escuchado algo de ella e incluso aplicado sin saber qué es una herramienta muy definida.

Cuenta la leyenda que fue Sakichi Toyada su creador. Se aplicó como un componente vital para la resolución de problemas de manufactura del fabricante de automoviles japonés.

Luego fue Taiichi Ohno quien dio continuidad a la técnica:

Observe el taller de producción sin ideas preconcebidas y con la mente en blanco. Repita cinco veces “por qué” para cada asunto.

¿Qué son los 5 Porqué?

Es una herramienta de análisis de causa – efecto que actúa a través de preguntas. Con la técnica conseguimos analizar un problema haciéndonos la pregunta ¿por qué? Obtenida la respuesta, nuevamente debemos preguntarnos ¿por qué? y así sucesivamente.

La técnica suele denominarse los 5 ¿Por qué? sin embargo el 5 no es camisa de fuerza.  La pregunta debe hacerse hasta considerar que hemos llegado a la causa raíz del fenómeno analizado.  No obstante, hay quienes afirman que con 5 porqués suelen llegar a la causa raíz del problema pero eso es algo con lo que yo no estoy de acuerdo, pues cada problema es único.

5 porqués: Ejemplos de aplicación

A propósito, ¿hay dudas frente a los requisitos del estándar ISO 9001? Échale un vistazo a mi ebook. Está hecho para que cualquier persona sin importar su experiencia pueda aplicar la norma ISO 9001:2015 y lograr un SGC que FUNCIONE.
5 porqués

Ejemplo #1: Caso Toyota

El primero es un ejemplo propuesto por nada más y nada menos que Toyota.

Una maquina tiene un problema de funcionamiento

  1. ¿Por qué se averió la máquina?… El fusible se quemó debido a una sobrecarga.
  2. ¿Por qué se sobrecargó?… Los cojinetes no contaban con suficiente lubricación.
  3. ¿Por qué no tenían suficiente lubricación?… La bomba de lubricación no estaba haciendo circular suficiente aceite
  4. ¿Por qué la bomba no estaba circulando suficiente aceite?… La bomba se encontraba obstruida con virutas de metal
  5. ¿Por qué se encontraba obstruida con virutas de metal?… Porque la bomba no cuenta con filtro.

Así pues, una suciedad en la bomba debido a la ausencia de filtro generó una sobrecarga en el fusible lo que finalmente ocasionó la avería de la máquina. En este ejemplo cada causa trae su propio efecto, por lo que actuando sobre el quinto porqué, debería solucionar el problema de raíz.

Ejemplo #2: Reemplazo de personal

El sistema está arrojando datos desactualizados de los puntos de los clientes

  1. ¿Porque el sistema está arrojando datos desactualizados? Porque el analista no cargó los puntos del mes anterior.
  2. ¿Por qué el analista no cargo los puntos del mes anterior? Porque nadie le enseñó como hacerlo.
  3. ¿Porque nadie le enseñó cómo hacerlo? Porque nadie conoce el procedimiento y la persona que si lo conocía renunció.
  4. ¿Por qué nadie conoció el procedimiento? Porque la anterior persona no se lo explicó a nadie y nunca se documentó.
  5. ¿Por qué no se explicó a nadie ni se documentó? Porque no se ha estimado la probabilidad de que una persona crítica o no pueda salir de la empresa, su dificultad de reemplazo y la complejidad del procedimiento.

En este ejemplo, lo que parecía un problema en el software terminó siendo un problema humano cuyo fondo es mucho más relevante de lo que parece.

La corrección aflora en el primer porqué: cargar los puntos del mes anterior; ¿cómo? Habrá que revisar con el desarrollador del software ya que nadie sabe cómo. Sin embargo la causa raíz de este problema deja entrever una problemática mucho más importante: no se ha definido la criticidad de los puestos del trabajo, por ende hay conocimiento en el personal que no se ha documentado.

Ejemplo #3: Robo

Se evidenció que los costos por compra de neumáticos han aumentado en los últimos 8 meses

  1. ¿Por qué ha aumentado el costo por la compra de neumáticos? Porque los neumáticos duran la mitad del tiempo de lo que antes duraban y ahora toca comprar antes.
  2. ¿Por qué duran menos? Porque nunca ingresaron los nuevos neumáticos, se siguen usando los viejos pero se hace la compra de nuevos.
  3. ¿Por qué se sigue usando los viejos neumáticos y se continua comprando nuevos neumáticos? Porque el líder de negocio está vendiendo los nuevos neumáticos que le llegan, además está recibiendo dinero de los talleres de mantenimiento por atender con más frecuencia los daños en los neumáticos viejos.
  4. ¿Por qué no nos dimos cuenta? Porque no realizamos seguimiento a la duración estimada de las compras ni lo comparamos con su duración real.

Este ejemplo es bastante particular. En este caso bastaron 4 Whys? para llegar a la raíz del problema, aunque la corrección del problema se evidencia en el «tercer por qué»; «echar» al líder de negocio, pues es un claro caso de robo.

No obstante, echar al líder de proceso no llega a la raíz y deja abierta la posibilidad de que la siguiente persona que ocupe el cargo también incurra en esta práctica, por lo que calcular la duración estimada de ciertas compras y hacer seguimiento a su duración es imperativo.

Ventajas de los 5 por qué

Comprendida la herramienta, ya podemos tener una idea de las ventajas que aporta. Son las siguientes:

  • Permite profundizar rápidamente en la naturaleza de un problema a través de las múltiples iteraciones.
  • Su uso no puede ser más sencillo.
  • Promueve el trabajo en equipo. De hecho, debe ser aplicada entre personas que tengan conocimiento del fenómeno estudiado.
  • Se integra con otras herramientas como análisis de Ishikawa.
  • La principal: actúa sobre la causa raíz de un problema, evitando que este pueda volver a ocurrir.

¿Cómo llegas a la raíz de tus problemas? ¿Cuál ha sido tu experiencia en la aplicación de los 5 por qué? Nos vemos en los comentarios.


Otros enlaces interesantes sobre la técnica:

  • Buffer: Buffer es un servicio para gestionar cuentas de redes sociales de forma integrada. Encontrarás cómo ellos han aplicado la técnica para solucionar problemas. Casos muy detallados en inglés.

Fuente de imagen: La imagen destacada del post fue descargada en Freepik

Cómo referenciar este artículo

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Betancourt, D. F. (18 de abril de 2018). Los 5 Por qué: Análisis de causa raíz basado en preguntas. Recuperado el 13 de noviembre de 2024, de Ingenio Empresa: www.ingenioempresa.com/los-5-por-que.

Betancourt, Diego Fernando. Los 5 Por qué: Análisis de causa raíz basado en preguntas. (18 de abril de 2018). www.ingenioempresa.com/los-5-por-que. (último acceso: 13 de noviembre de 2024).

BETANCOURT, Diego. Los 5 Por qué: Análisis de causa raíz basado en preguntas. [En línea]. 18 de abril de 2018. [Citado 13 de noviembre de 2024]. Disponible en: (www.ingenioempresa.com/los-5-por-que).

BETANCOURT QUINTERO, Diego. Los 5 Por qué: Análisis de causa raíz basado en preguntas. En: Ingenio Empresa. [En línea]. 18 de abril de 2018. [Citado el: 13 de noviembre de 2024]. www.ingenioempresa.com/los-5-por-que.

Betancourt, Diego Fernando. Los 5 Por qué: Análisis de causa raíz basado en preguntas. 18 de abril de 2018. 13 de noviembre de 2024. <www.ingenioempresa.com/los-5-por-que>.

34 comentarios en «Los 5 Por qué: Análisis de causa raíz basado en preguntas»

  1. Necesito resolver el siguiente asunto con metodología 5 porques y para acabarla con la indicación precisa de mi jefe de no ponernos un balazo en el pie con la supervisión. HELP ME!!!

    Se detecta Grúa tipo Titan de la contratista, con falla mecánica, derrame de aceite en vía de servicio, se notifica inmediatamente y la unidad se retira.

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    • Hola Alejandra, cómo estás?

      Si, probablemente se trata de tareas nada más, pues si se estuviera usando la herramienta a consciencia para obtener el beneficio que esta puede ofrecer, se haría el respectivo análisis, como tu mencionas.

      Pero, ¿para qué desgastarse, si es solo una nota y no lo usaré jamás en la vida? Lease en tono sarcástico.

      De acuerdo contigo, un saludo.

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  2. buenas tardes
    Necesito especificamente saber los 5 porque estimados en un accidente en un piso resbaloso, de un pasillo en un centro de oficinas,cuya señalización estaba mala, y la person a resbalo y se luso un tobillo
    gracias

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    • 1-Por que cayo la persona?
      estaban limpiando el piso con jabón sin señalizar
      2- por que no se señalizo?
      porque no se cuenta con los avisos de peligro para colocar
      3- por que no se han comprado los avisos a pesar de que la persona encargada del aseo las los ha pedido a la empresa?
      porque el pedido no ha llegado.
      4- por que el pedido no llega
      por el paro de camiones
      por el paro de camiones no llego el pedido a tiempo, de un señalizador de pisos resbalosos, la persona no se percato y resbaló.

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    • Porque se resbalo la persona?
      Porque el piso estaba resbaloso y la persona paso por el sitio
      Porque el piso estaba resbaloso?
      – Porque estaban limpiando y no colocaron la señalización del riesgo
      – Porque había una fuga de agua y no se demarco el sitio de riesgo
      Porque no se señalizo el área resbalosa cuando se estaba limpiando?
      -Porque no se dispone con la demarcación del área de riesgo mientras se limpia
      Porque no se dispone de los avisos para la demarcación del area de limpieza?
      Porque las procuras de los avisos esta retrasada?
      Porque esta retrasada?
      Por falta de seguimiento.

      Porque no se reparó la fuga de agua que hacia que el piso estaba resbaloso?
      Porque no se cuenta con los materiales.
      Porque no se cuenta con los materiales?
      Porque no se ha realizado la procura y aprobaciòn de los mismos
      Porque no se ha realizado la procura y aprobaciòn?
      Por falta de supervisiòn.

      De todas maneras a mi no me gusta la metodologia de los 5 porque yo prefiero los arbol logicos o el diagrama de ichicagua o de pescado, te evalua mejor todas las variables.

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  3. Hola Diego!
    Que tal vas?

    Tenía una consulta, quizá me ayudas a aclarar!

    Esta metodología se puede realizar sola como metodología de analisis de causa raiz del SGC o debe ir acompañada de otra metodología como la de Ishikawa?

    De ante mano, muchas gracias por todo lo que haces y el conocimiento que transmites de forma sencilla!

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    • metodologia de ishikawa es recomendada para tener un mejor analisis junto con el 3 legs
      solo es de tomarlos e irles dando y te vas haciendo experto , lo importante es el razonamiento de los porque el ishikawa te ayuda a ver mas claro los porques

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    • A todos aquellos que quieren que se les «ayude» a encontrara sus 5 por qué:

      Me parece una posición comodona estar pidiendo ayuda para resolver sus por qué, pues cada situación necesita del análisis de las personas involucradas. Si no están dispuestos a tomarse la molestia de pensar en las causas raíz de sus situaciones, ¿cómo van a encontrar las soluciones?
      No es por mala disposición de ayudar pero fue sintomático que ninguno de los que preguntaron recibieron respuesta…

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  4. BUENAS TARDES, OJALA ME PUDIERAN AYUDAR A RESOLVER ESTOS EJEMPLOS CON 5 PORQUE´S. GRACIAS DE ANTE MANO:
    #1 NO CONFORMIDAD: LA ORGANIZACIÓN NO SE ASEGURA QUE LAS SALIDAS QUE NO SEAN CONFORME SE IDENTIFIQUEN Y SE CONTROLAN PARA PREVENIR SU USO O ENTREGA.
    EVIDENCIA: AL REVISAR EL ÁREA DE MECÁNICA SE IDENTIFICA PRODUCTO/MATERIAL CONFORME SIN ETIQUETA DE IDENTIFICACIÓN COMO PRODUCTO NO CONFORME DENTRO DE ÁREA DE PRODUCTO NO CONFORME.
    #2 NO CONFORMIDAD: LA ORGANIZACIÓN NO DETERMINA LOS CONTROLES PARA PREVENIR O REDUCIR EFECTOS NO DESEADOS;
    EVIDENCIA: NO SE IDENTIFICAN CORRECTO LOS CONTROLES.
    ESTO SE EVIDENCIA EN LOS PROCESOS:
    • SATISFACCIÓN AL CLIENTE
    • PLANIFICACIÓN DE LA PRODUCCIÓN
    • MANUFACTURA PRODUCCIÓN
    • CONTROL DE CALIDAD PLANTA
    nota: en el análisis de procesos no están bien definidos los controles de riesgos, los interpretamos como los resultados.
    #3 NO CONFORMIDAD: LA ORGANIZACIÓN NO PROPORCIONA LO RECURSOS NECESARIO PARA ASEGURARSE DE LA VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LOS RESULTADOS
    EVIDENCIA: NO SE EVIDENCIA LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN UTILIZADO POR EL OPERADOR MEC-FRE-01 FRESA RF, EL CUAL ESTABA UTILIZANDO UN VERNIER, UN FLEXÓMETRO Y UN RESTO DE FLEXÓMETRO PARA LA MEDICIÓN DE LA PIEZA, DE IGUAL FORMA EN EL PROCESO DE LIBERACIÓN DE PRODUCCIÓN SE UTILIZA UN TORQUÍMETRO EL CUAL NO APARECE EN EL LISTADO Y SU CERTIFICADO DEL 2021.

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    • la respuesta a los porques debe de venir de los dueños de los procesos , son los que saben que fue lo que paso , el que te ponga algo aqui esta asumiendo y eso es lo peor que puedes hacer asumir ,es un deber ser que los 5 porque deben ser contestados en equipo porque tienes que evaluar todos los factores.

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  5. Hola buenas tardes, quien me podría ayudar a sacar la conclusión de los 5 por qué de un error de etiquetado de un producto.
    Se trata de 2 trabajadores que estaban codificando y empacando cierta cantidad de productos y en uno de ellos no se codificó, enviaron tal cual. El cliente nos hizo la devolución de todo el bulto por 1ud que no se codificó.

    * El un trabajador estaba capacitado, pero cada vez que le envian a area de empaque muestra desinterés
    * El otro trabajador pertenece a otra sección y esta rotando cada cierto al área de empaque.
    Saludos

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  6. Se colocó un componente mal en un Molde de Inyección, está muy delicada y el reemplazó muy caro., Dañando otras cosas, se tiene que ajustar dejando una medida ya establecida la cual No se puso y por urgencia se mando a producción así se ocasionando un daño mayor.
    Aplicaría la falta de compromiso y capacitación al personal Técnico ?

    Responder
  7. Me pueden ayudar…
    Debo aplicar los 5 por que´s y encontrar la causa raiz
    La situación es la siguiente: Se recibe una alerta por una pieza defectuosa dentro del lote entregado, esta es la segunda alerta, la maquina esta averiada y en lugar de producir dos piezas solo produce una, el inspector solo inspecciono 11,000 de las 13,000 piezas que debían ser entregadas, además faltaba personal y se comenzo a producir fuera de tiempo

    Responder
  8. cometi un error de dedo en un archivo de excell filtre incorrectamente por lo que no se cambiaron unas fechas en oracle, afortunadamente se detectaron a tiempo, pero no ser asi se hubiera tenido un no on time delivery al cliente cuales erian mis 5 why?

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  9. Hola buenas tardes, quien me podría ayudar a sacar la conclusión de los 5 por qué de un accidente ocurrido.
    Se trata de un trabajador que estaba parqueando el carro y cuando se fue a bajar puso el pie izquierdo en el piso y este se le doblo, dejando un dolor e inflamación allí. por favor quien me ayuda a sacar los 5 por qué.

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  10. QUIEN ME PUEDE AYUDAR CON UN TRABAJO

    DEBO DE HACER EL POR QUE DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO SOBRE UNA MARCHA QUE LOS PROFESORES CONVOCARON POR QUE NO LES PAGABAN Y EN ESA MARCHA HUBO DISTURBIOS Y MAS DE UN EDUCADOR SALIO HERIDO

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    • Porqué salieron heridos los profesores?
      Porqué participaban en una marcha
      Porqué participaban en una marcha?
      Porque reclamaban sus pagos
      porqué reclamaban sus pagos ?
      Por no les pagan a tiempo
      CAUSA BÁSICA : no pago a tiempo de profesores por parte de las autoridades responsables
      MEDIDA : Organizar cronograma de pagos e informar a los profesores para conocimiento y que ellos puedan programar sus compromisos a esas fechas indicadas.

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  11. como planteo los 5 porqués trabajador golpeado con la tuberia de la bomba de concreto.

    La tuberia se tapona con el concreto y el trabajador realiza el procedimiento de reversada de la maquina 2 veces pero no lograr destaponar, por que decide quitar la abrazadera en el sutio deonde encontraba tamponada, al retirar la abrazadera la presiòn hace que se dispare el taco de concreto el cual gopea a un trabajador y la tuberia golpea al operario.

    El Operario tenia inducciòn del procedimiento.
    Los ayudantes asigandos no tenian capacitaciòn del procedimiento de operaciòn de bomba ni riesgos en la tarea.
    El ATS no estaba diligenciado
    El supervisor de seguridad no estaba presente

    Gracias por la colaboraciòn.

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